Artigos Comentados

Exercícios na diminuição do linfedema

Maria Célia Laranjeira Rigonatto Bonizio

Enfermeira especialista em Oncologia. Atualmente atuando na Unidade de Internação Oncologia do Hospital Sirio Libanes. São Paulo, SP.

Em alguns casos realizar exercício de resistência pode contribuir na diminuição do linfedema e manutenção da força de membros superiores e inferiores em mulheres com câncer de mama.

Artigo intitulado:

O trabalho intitulado “Resistance exercise and breast cancer related lymphedema a systematic review update and meta-anaysis”, de autoria de Hasenoehrl T, Palma S, Ramazanova D, Kölbl H, Dorner TE, Keilani M, Crevenna R. e publicado no Support  Care Cancer. 2020; 29(Suppl 8): 3593-3603. DOI: doi.org/10.1007/s00520-020-05521-x., disponível em: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00520-020-05521-x

O câncer de mama é tido como a neoplasia mais comum em mulheres, com taxas de incidência de mais de um quarto de milhão de novos casos nos EUA e quase meio milhão na Europa, representando cerca de um terço de todos os novos diagnósticos de câncer nas mulheres. A incidência no Brasil no ano de 2020 foi de 66.280 novos casos.

Sabe-se que, aproximadamente 20% dessas pacientes desenvolvem linfedema relacionado ao câncer de mama (BCRL) e seu tratamento. O linfedema consiste em um acúmulo excessivo de um fluido rico em proteínas que normalmente seria drenado pelo sistema linfático, causando um inchaço regional no braço do lado acometido pela neoplasia. Atualmente ele é considerado uma doença incurável e crônica, o mesmo diminui a qualidade de vida dessas mulheres pois está associado a sintomas como dor, peso, rigidez, diminuição da amplitude de movimento, habilidades motoras grossas e finas, prejudicando a execução de atividades de vida diária. Seu tratamento visa o manejo do linfedema e a preservação da função do braço afetado.

Até o início dos anos 2000, as sobreviventes do câncer de mama eram aconselhadas a se abster de exercícios vigorosos, repetitivos ou excessivos na parte superior do corpo, pois acreditava-se que essas atividades físicas pudessem levar ao desenvolvimento de um novo ou ao aumento do linfedema já existente.

Somente há algumas décadas atrás, Harris e Niesen-Vertommen começaram a desafiar esse mito, o que proporcionou a publicação de mais de vinte estudos de intervenção com exercícios de resistência e uma serie de revisões sistemáticas.

Atualmente o tratamento padrão do linfedema consiste no uso de terapia descongestiva completa por meio da realização da drenagem manual, bandagem, compressão, cuidados com a pele e exercícios. Hoje existe um consenso de que a maioria das sobreviventes do câncer de mama com linfedema podem se beneficiar da realização do exercício de resistência, visto que o mesmo está associado a manutenção e recuperação da função física do braço afetado, bem como de uma composição corporal saudável e, portanto, da redução do risco metabólico.

Esse estudo demonstrou que houve uma redução significativa do linfedema relacionado ao câncer de mama após a realização de exercício de resistência, também houve melhorias significativas da força muscular nas extremidades superiores e inferiores, evidenciando que os exercícios de resistência não possuem um efeito negativo sistêmico sobre o linfedema relacionado ao câncer de mama, pelo contrário, potencialmente o diminui.

O mesmo também abre novas possibilidades de pesquisa e salienta a importância do desenvolvimento de uma forma de medida mais fidedigna do linfedema.

Atualmente o método mais eficaz é o uso da espectroscopia de bioimpedância, um dispositivo que usa a corrente elétrica para medir o volume do líquido intracelular, porém ainda não existe um método ou uma forma de medida capaz de diferenciar entre o linfedema do braço e a massa muscular. Sendo assim ainda se faz necessário o desenvolvimento de um método de medição padrão ouro para a avaliação do linfedema relacionado ao câncer de mama.

Também é importante salientar que os resultados dessa meta-analise só podem ser utilizados após ser realizado algumas precauções de segurança, pois ainda não está claro por que um pequeno numero de pacientes não respondem bem ao exercício de resistência.

Portanto, várias medidas de segurança devem ser consideradas antes de ser recomendado exercícios de resistência, como ser realizado um exame clinico completo por um especialista, para monitorar o linfedema das pacientes durante o programa de intervenção com exercício de resistência e recomenda-se que o mesmo seja pelo menos parcialmente supervisionado por um especialista em exercícios.

Recentemente o instituto nacional do câncer publicou um estudo que comprovou que mulheres submetidas a cirurgia do câncer de mama, podem praticar, sem riscos, exercícios de ombro com amplitude de movimento livre no pós operatório. Isto melhorou de forma significativa a recuperação física das pacientes e favoreceu a reinserção social, pois reduziu o medo que as pacientes tinham de retomar as suas atividades de vida diária.

Ambos os estudos realizam uma quebra de paradigma trazendo novos horizontes para a manutenção da qualidade de vida das pacientes portadoras de câncer de mama. Modificando a pratica clínica do enfermeiro visto que antigamente a nossa orientação a essas pacientes era de que se evitasse movimentar o membro operado logo após a cirurgia e não fossem realizados exercício de resistência.

Cabeça e pescoço

Enfª Vasni de Araújo Brito Guedes

Enfermeira especialista em Oncologia pela Universidade Federal de São Paulo
Especialista em Gerenciamento em Enfermagem pelo Centro Universitário SENAC.
Enfermeira do Centro de Oncologia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
Diretora Financeira da ABRENFOH.

O impacto de um programa de educação na qualidade de vida e redução dos sintomas de ansiedade do paciente com câncer de cabeça e pescoço

Artigo intitulado:

O trabalho intitulado “Qualidade de vida, ansiedade e depressão de pacientes com câncer de cabeça e pescoço: estudo clínico randomizado”, de autoria de Hortense, Flávia Tatiana Pedrolo; Bergerot, Cristiane Decat; Domenico, Edvane Birelo Lopes De e publicado no Revista da Escola de Escola de Enfermagem da USP, disponível em: https://www.scielo.br/j/reeusp/a/tJdrJSd9mRNrGQpGkGk9Pts/?lang=pt

Autores:  Hortense, Flávia Tatiana Pedrolo; Bergerot, Cristiane Decat; Domenico, Edvane Birelo Lopes De

O presente estudo enfatiza o quanto um programa educativo, multimidiático, estruturado e pautado nos princípios do autogerenciamento capacita o paciente com câncer de cabeça e pescoço para conduzir situações inerentes a seu diagnóstico, tratamento e reabilitação, e demonstra o impacto positivo que esta educação tem no aumento de qualidade de vida, bem como, pode reduzir os sintomas de ansiedade e influenciar no bem-estar emocional.

As autoras relatam que o autogerenciamento (self-management) se trata de um conceito estratégico para ações educativas voltadas para a construção de habilidades no paciente, seu familiar e/ou cuidador para a tomada de decisão sobre diferentes aspectos da condição de adoecimento na cronicidade, sejam eles biológicos, psicossociais e/ou espirituais, numa relação de respeito e planejamento mútuos. 

Neste estudo experimental, randomizado e controlado, a população foi composta por pacientes recém-diagnosticados com carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço, elegíveis no período entre outubro de 2015 e abril de 2016. Os dados foram coletados entre outubro de 2015 e abril de 2017, respeitando os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos. Foram selecionados 20 pacientes e acompanhados por um período de 12 meses. Eles foram divididos aleatoriamente em dois grupos: 10 pacientes no grupo controle- submetido ao plano educativo convencional; e 10 pacientes no grupo experimento- submetido ao plano educativo para o autogerenciamento. Houve perda de 3 pacientes devido óbito, totalizando 9 pacientes no grupo controle e 8 pacientes no grupo experimento.

Em ambos os grupos foram aplicados trimestralmente no período de um ano, os questionários: Functional Assessment of Cancer Therapy – Head and Neck (FACT-H&N) para avaliação de Qualidade de Vida e a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) para avaliação de sintomas de Ansiedade e Depressão.

A intervenção educativa proposta para o grupo experimental era composta por consultas médica e de enfermagem realizadas em conjunto, com exibição de vídeo educativo. Após o vídeo, os pacientes participavam de simulações do uso de artefatos (cânulas de traqueostomia, sondas de alimentação e materiais para curativo) em manequins apropriados. Este momento proporcionava o diálogo com o paciente e seus acompanhantes. Ao final, era fornecido material em mídia (DVD) para consulta no domicílio, além de material impresso.

Como resultado foi observado, uma correlação inversa significativa entre FACT-H&N e HADS, indicando uma relação existente entre maiores escores de Ansiedade e Depressão e piores escores de Qualidade de vida, no grupo controle, onde foi aplicado o método convencional de educação. Também pode-se observar o efeito significativo para piora do bem-estar social/familiar e das preocupações adicionais, neste mesmo grupo.

Sabe-se que a família participa do processo de adoecimento e sua dinâmica se altera de acordo com as demandas da doença, conhecer esta composição e a estrutura familiar é fundamental para a estruturação de ações educativas. Na população deste estudo, havia alta prevalência de tabagismo e de uso de álcool. As autoras citam que o uso do tabaco pode ser entendido como uma questão sociocultural e, para alguns usuários, o fumo e o álcool são utilizados como estratégias para lidar ou evitar sentimentos negativos como medo, preocupação, raiva e tristeza.

A ação educativa planejada é muito importante para abordagem integral, influenciando o indivíduo em ações referentes à prevenção, detecção precoce e tratamento, utilizando o autogerenciamento para estimular a autonomia do paciente

As autoras descrevem que os familiares são a principal fonte de apoio tanto social como emocional para os pacientes, desempenhando papel importante no gerenciamento das consequências do processo de adoecimento. A existência de possíveis problemas de relacionamento anteriores pode estar ligada à dependência de álcool, principalmente, tabaco e outras drogas ilícitas. Nessas condições, a abordagem do cuidado centrado no paciente e na família pode auxiliar na recuperação dos laços afetivos, possibilitar as reaproximações, bem como proteger os familiares/cuidadores de sobrecarga emocional negativa.

Elas destacam que a ação educativa deve ser cientificamente alicerçada e delineada para atender as demandas dos pacientes e seus familiares com múltiplas intervenções, que, uma vez empreendidas, devem ser sistematicamente avaliadas com indicadores que sinalizem sua efetividade e sua eficiência.

Este estudo vem corroborar, que o enfermeiro e a equipe multidisciplinar, tem papel de fundamental importância no processo de educação do paciente com câncer de cabeça e pescoço, e o quanto o planejamento desta educação e empoderamento deste paciente /familiar no processo de autocuidado, pode reduzir os sintomas de ansiedade e depressão provocados por esta patologia e melhorar a qualidade de vida deste paciente.

Tecnologia de Suporte Digital para monitoramento de sintomas

Dimitra Delijaicov

Enfermeira especialista em oncologia pelo Hospital Israelita Albert Einstein. Atualmente, enfermeira navegadora em transplante de medula óssea no Hospital A Beneficência Portuguesa de São Paulo. Núcleo Onco-Hematologia ABRENFOH. São Paulo, SP.

Juliana de Lima Teodoro

Enfermeira especialista em oncologia pela Universidade Federal de São Paulo, em Acessos Vasculares e Terapia Infusional pela Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein e MBA em Gestão de Saúde. Atualmente, enfermeira supervisora das unidades de internação pediátrica e TMO do Hospital São Luiz Jabaquara. Núcleo Onco-Hematologia ABRENFOH. São Paulo, SP.

Resultados de relatórios eletrônicos e monitoramento de sintomas para pacientes em transplante de células-tronco hematopoéticas

Artigo intitulado: “Eletronic patient reports outcomes and syntom monitoring for hematopoietic stem cell transplantation: A pilot study. “Published online May 28, 2021. DOI: 10.1200/JCO.2021.39.15_suppl.e13592 Journal of Clinical Oncology 39, no. 15_suppl.

Pacientes em programação de transplante de células tronco hematopoéticas, podem evoluir com diversos sintomas durante o tratamento e o projeto de navegação feita pelos enfermeiros oncológicos e o uso de  ferramentas que auxiliem o profissional para o rápido reconhecimento e manejo precoce são de grande importância para equipe.

 

O trabalho acima teve como objetivo avaliar os resultados de um projeto piloto com o uso de uma ferramenta digital [e-PROs]) para comunicação entre equipe e paciente pós TCTH. Foram avaliados seis pacientes em período de até 16 semanas após alta hospitalar. Os sintomas foram apresentados aos pacientes em linguagem coloquial, de fácil entendimento e adequados para acesso profissional, de acordo com ferramenta CTCAE 5.0. Os pacientes que utilizaram a ferramenta poderiam relatar sintomas em tempo real, assim como dúvidas quanto ao tratamento, estado emocional e sinalização de medicação. Para o presente estudo, foram avaliados os números de sintomas relatados, sintomas específicos, principais toxicidades relatadas, adesão ao aplicativo, acessos ao chat e total de horas de atendimento via chat. As perguntas do chat e as interações relatadas foram: 48,2% sintomas, 27,7% perguntas sobre tratamento, 9,6% exames, 7,2% aspecto emocional, 6% aspecto nutricional e 1,3% dispositivos médicos. Dois pacientes receberam orientações sobre a doença do enxerto versus hospedeiro (GvHD) ainda no início dos sintomas, possibilitando uma abordagem com sucesso, evitando uma visita ao consultório ou sala de emergência. Conclui-se então, que há benefícios reais de incorporar ePRO em uma estratégia pós-TCTH adjunta ao centro de tratamento, visto que os sintomas que só seriam trazidos ao médico na próxima consulta foram comunicados em tempo real à equipe de transplante, permitindo uma intervenção precoce e provavelmente reduzindo a deterioração relacionada ao transplante e intervenções posteriores. Porém, os resultados sugerem que mais pesquisas devem ser feitas para comprovar a eficácia do aplicativo.

Tratamento de Câncer de Mama

Maria Célia Laranjeira Rigonatto Bonizio

Enfermeira especialista em Oncologia.
Atualmente atuando na Unidade de Internação Oncologia do Hospital Sirio Libanes. São Paulo, SP.

A presença ou não de mutações genéticas poderão futuramente contribuir na definição do tratamento de pacientes com câncer de mama.

Artigo intitulado: Tutt A, Garber E, Kaufman B, Viale G, Fumagalli D, et al. “OlympiA: A phase III, multicenter,
randomized, placebo-controlled trial of adjuvant olaparib after (neo)adjuvant chemotherapy in
patients with germline BRCA1/2 mutations and high-risk HER2-negative early breast cancer”
[Internet]. ASCO Annual Meeting 2021 [cited 2021 Jun 10]. Available
from:https://s3.amazonaws.com/files.oncologymeetings.org/prod/s3fs-public/2021-06/AM2021-LBAs-Final.pdf?null.

Vários são os avanços que têm acontecido no tratamento antineoplásico e muitos deles estão associados ao conhecimento das mutações genéticas. Conhecer esses progressos é fundamental para que possamos ofertar um cuidado de excelência.

O OlympiA corresponde a um estudo de fase 3, randomizado, duplo cego, placebo controle, que foi realizado em vários países. Foram incluídas neste estudo pacientes com câncer de mama em estágio inicial, HER 2 negativo, doença luminal (receptor hormonal positivo), ou doença triplo negativa. As pacientes  tinham que ter alto risco de recorrência e todas as participantes do estudo possuíam mutação germinativa do gene BRCA 1 ou BRCA 2, visto que essas alterações conferem sensibilidade aos inibidores de Parp. Neste cenário foram incluídas nesse estudo 1836 participantes que foram randomizadas em dois braços: para uso de olaparibe 300 mg duas vezes por dia por um ano versus o grupo placebo. Essas pacientes foram acompanhadas por um curto período até o momento, porém a análise interina do estudo já trouxe resultados positivos. Ao ser analisado a população deste estudo observa-se que 72% da população mais jovem realizou mastectomia, o que é esperado e compatível quando há presença da mutação de BRCA; 82,2% da população era triplo negativa e apenas 18 % tinham receptor hormonal positivo. Metade das pacientes vieram em um cenário pós adjuvância e a outra metade pós neoadjuvância. A quimioterapia mais utilizada (95% das vezes) no cenário pré-operatório foi a combinação de antraciclina e taxano. O desfecho primário deste estudo era a sobrevida livre de doença invasiva, além disso foi avaliado tempo livre para doença à distância, recorrência à distância e sobrevida global. Os dados até o momento se demonstram encorajadores e parecem ser bastante sólidos. Nessa primeira avaliação, com uma mediana de 2,5 anos de seguimento, os resultados demonstraram um claro benefício no uso do olaparibe versus placebo, com benefício absoluto próximo de 9% a favor do olaparibe para sobrevida livre de doença invasiva. Para o desfecho de sobrevida livre de recorrência à distância, apresentou um benefício absoluto próximo de 7%. Com relação à sobrevida global já existe uma diferença numérica entre os dois grupos, porém devido ao curto intervalo de seguimento, ela ainda não apresentou significância estatística e consequentemente o grupo deve ser acompanhado por um período maior, para se obter um dado de sobrevida global mais fidedigno, com uma avaliação estatística mais precisa. Com relação a toxicidade até o momento evidenciou-se de forma mais importante anemia (8,7%), neutropenia (4,8%), leucopenia (3%), fadiga (1,8%) e linfocitopenia (1,2%)

Osimertinibe no Tratamento de Câncer

Vasní de Araújo Brito Guedes

Enfermeira especialista em Oncologia pela Universidade Federal de São PaAulo e Especialista em Gerenciamento em Enfermagem pelo Centro Universitário SENAC. Enfermeira do Centro de Oncologia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Diretora Financeira da ABRENFOH.

A eficácia do osimertinibe em câncer de pulmão
não pequenas células com mutação EGFR ressecado

Artigo Intitulado “Osimertinib in Resected EGFR-Mutated Non–Small-Cell Lung Cancer, de autoria de Yi-Long Wu Masahiro Tsuboi Jie He Thomas John Christian Grohe Margarita Majem Jonathan W GoldmanKonstantin Laktionov Sang-We KimTerufumi Kato,  Huu-Vinh Vu Shun Lu Kye-Young Lee Charuwan Akewanlop Chong-Jen Yu Filippo de Marinis Laura Bonanno Manuel domine Frances A Shepherd Lingmin ZengRachel Hodge Ajlan AtasoyYuri Rukazenkov Roy S Herbst e publicado no The New England Journal of Medicine, disponível em: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2027071

O artigo trata-se do estudo clinico ADAURA. Um estudo internacional duplo-cego, fase 3, randomizado. Ele relata a eficácia e o benefício do osimertinibe como terapia adjuvante, para pacientes de câncer de pulmão de células não-pequenas (CPNPC), com presença de mutação de EGFR, com doença totalmente ressecada cirurgicamente. Trazendo a importância do conhecimento e da atualização dos profissionais que lidam com este paciente, para poder proporcionar uma melhor assistência e preparo para lidar com terapias cada vez mais frequentes. Este estudo se mostrou muito relevante para o tratamento do Câncer de Pulmão.

O câncer de pulmão de células não- pequenas (CPNPC), apresenta-se como doença ressecável em aproximadamente 30% dos pacientes. A quimioterapia adjuvante, com base no uso da Cisplatina, nos estágios II e IIA de doença completamente ressecada, está associada a uma redução de 16% no risco de recorrência de doença ou morte, e uma redução de 5% no risco de morte após 5 anos de doença.

Os inibidores de tirosina quinase EGFR (EGFR-TKIs) são os tratamentos de primeira linha para o CPNPC avançado com as mutações dos Receptores do Fator de Crescimento Epidérmico (EGFR) presentes, como as deleções do exon 19 e a inversão L858R do exon 21, que são comuns neste subtipo de câncer.

Devido ao benefício dos pacientes com CPNPC avançado positivo para EGFR, no uso da terapia com EGFR-TKIs, houve uma investigação da sua indicação, como tratamento adjuvante para doença ressecável. Alguns estudos demonstraram que a sobrevida livre de doença pode ser maior para estes pacientes, que recebem os EGFR-TKIs de primeira geração como tratamento adjuvante, do que aqueles que recebem quimioterapia adjuvante ou placebo.

O osimertinibe, é um inibidor de administração oral, de terceira geração, que inibe potente e seletivamente os Recetores do Fator de Crescimento Epidérmico (EGFR-TKIs), com mutações sensibilizantes (EGFRm) e mutações resistentes a outros TKIs (T790M).

Em estudos anteriores a exposição ao osimertinibe foi mais prolongada, porém, a ocorrência de eventos grau 3 ou superior entre os pacientes que receberam o medicamento foi semelhante aos pacientes que receberam gefitinibe ou erlotinibe por um tempo menor.

Interessante reportar, que este estudo foi encerrado em abril de 2020, pois, após uma análise de dados pelo comitê ficou evidente a eficácia da medicação em relação ao placebo. A data planejada para corte de dados era em fevereiro de 2022. Porém, foi antecipada 17 de janeiro de 2020.

Trata-se de um estudo clínico internacional, fase 3, duplo-cego, controlado por placebo, randomizado. Os pacientes foram estratificados de acordo com o estágio da doença (IB, II ou IIIA), estado mutacional de EGFR (Ex19del ou L858R) e raça (asiática ou não Asiáticos) e foram aleatoriamente designados em uma proporção de 1: 1 para receber osimertinibe oral (na dose de 80 mg uma vez ao dia) ou placebo. A triagem e a randomização ocorreram após os pacientes terem se submetido à cirurgia e recebido quimioterapia. Os pacientes receberam osimertinibe (na dose de 80mg/dia) ou placebo por 3 anos ou até a recorrência da doença ou cumprimento de um critério para descontinuação.

Os critérios de elegibilidade, foram listados abaixo:

    – Idade mínima 18 anos (20 anos ou mais no Japão e Taiwan)

    – CPNPC primário não escamoso com estágio patológico pós-cirúrgico IB, II ou IIIA

    – Ressecção completa do CPNPC primário era obrigatória;

    – EGFR confirmado (Ex19del ou L858R, isoladamente ou em combinação com outras mutações EGFR);

  – Administração de quimioterapia adjuvante pós-operatória padrão antes da randomização foi permitida, mas não obrigatória (decisões sobre se os pacientes receberiam quimioterapia adjuvante foram tomadas pelo médico e pelo paciente e antes da inscrição no estudo). Os pacientes podiam participar do estudo com até 10 semanas quando não faziam quimioterapia e até 26 semanas quando faziam quimioterapia;

    – Radioterapia pré-operatória, pós-operatória ou planejada não foi permitido;

Durante os meses de novembro de 2015 a fevereiro de 2019, foram submetidos à randomização um total de 682 pacientes dos quais: 339 foram selecionados para receber o osimertinibe e 343 selecionados para receber placebo.

O acompanhamento médio para sobrevida livre de doença foi de 22,1 meses no grupo do osimertinibe e 14,9 meses no grupo do placebo.

A porcentagem de pacientes que estavam vivos e livres de doença em 24 meses foi de 90% dentre os pacientes que receberam osimertinibe e no grupo que recebeu o placebo era de 44%.

Na população geral de participantes, 682 pacientes, destes 196 apresentaram recorrência de doença ou morreram, 11% (37 de 339 pacientes) no grupo osimertinibe e 46% (159 de 343 pacientes) no grupo do placebo.

A porcentagem de pacientes que estavam vivos e livres de doença em 24 meses foi de 89% no grupo de osimertinibe e 52% no grupo de placebo

Nos pacientes que apresentavam a doença em estágio IIIA, as porcentagens daqueles que estavam vivos e livres da doença em 24 meses foram 88%, no grupo osimertinibe e 32% no grupo placebo; entre os pacientes que receberam quimioterapia adjuvante, 89% no grupo do osimertinibe e 49% no grupo de placebo estavam vivos e livres de doença aos 24 meses; entre os pacientes que não receberam quimioterapia adjuvante, 89% no grupo osimertinibe e 58% no grupo placebo estavam vivos e livres de doença em 24 meses

Houve uma redução de 80% no risco de recorrência da doença ou morte e indicou que a sobrevida livre de doença foi significativamente mais longa entre os pacientes no grupo do osimertinibe do que entre aqueles no grupo do placebo.

O sistema nervoso central (SNC) é um local comum de metástase no CPNPC, e essa metástase está relacionada a um prognóstico ruim. Particularmente, as mutações de EGFR foram sugeridas como um preditor de metástases cerebrais em pacientes com este tipo de câncer, nos estágios I a III. Entretanto, neste estudo, um aumento clinicamente significativo na sobrevida livre de doença do SNC foi observado com o osimertinibe. A recorrência de doença relacionada ao SNC foi de 1%, no grupo com osimertinibe e 10% nos pacientes com placebo. Esta taxa de risco indicou uma redução de 82% no risco de recorrência da doença no SNC.

O benefício de sobrevida livre de doença com o uso de osimertinibe foi observado de maneira consistente em todos os subgrupos predefinidos, incluindo todos os estágios da doença.

O osimertinibe mostrou induzir apoptose e ter maior potência contra o EGFR mutante do que gefitinibe e erlotinibe. O osimertinibe também demonstrou ter uma exposição clinicamente mais significativa no cérebro do que outros EGFR-TKIs.

No estudo ADAURA, a eficácia bem estabelecida do osimertinibe que foi observada em pacientes com doença avançada foi também observada em pacientes com doença ressecada e demonstraram uma redução substancial no risco de recorrência da doença.

Como considerações futuras os autores pretendem avaliar longitudinalmente a doença residual mínima e mecanismos de resistência adquiridos na recidiva, conjuntamente, existem ensaios em andamento para investigar a eficácia e segurança do osimertinibe neoadjuvante em pacientes com CPNPC ressecável positivo para mutação EGFR e osimertinibe após quimiorradiação neste subtipo de câncer de pulmão, porém, não ressecável de estágio III.

O estudo ADAURA, portanto traz o osimertinibe como uma nova estratégia de tratamento eficaz para os pacientes com ressecção completa do tumor, situação que exigirá do enfermeiro oncológico um maior conhecimento em relação a efeitos colaterais e o manejo destes, uma vez que este paciente poderá apresentar maior sobrevida livre de doença.

Tumores Gastrointestinais

Michelle Artioli

Enfermeira clínica especialista em Oncologia, Mestre em Ciências pela Fundação Antônio Prudente – AC Camargo Cancer Center, Doutoranda em Ciências pelo Instituto de Ensino e Pesquisa Hospital Sírio-Libanês. Coordenadora de Ensino no Instituo D’or de Pesquisa e Ensino de São Paulo/ SP. Diretora de Ensino e Pesquisa da ABRENFOH.

No período de 15 a 17 de janeiro de 2021 a American Society of Clinical Oncology realizou o Gastrointestinal Cancers Symposium 2021 no formato virtual. Os resumos de diversos estudos foram apresentados nas sessões orais e discutiremos abaixo quatro deles:

KEYNOTE-177: Phase III randomized study of pembrolizumab versus chemotherapy for microsatellite instability-high advanced colorectal cancer

O trabalho intitulado “KEYNOTE-177: Phase III randomized study of pembrolizumab versus chemotherapy for microsatellite instability-high advanced colorectal cancer”, de autoria de Kai-Keen Shiu, Thierry Andre, Tae Won Kim, Benny Vittrup Jensen, Lars Henrik Jensen, Cornelis J. A. Punt, Denis Michel Smith, Rocio Garcia-Carbonero, Manuel Benavides, Peter Gibbs, Christelle De La Fouchardiere, Fernando Rivera, Elena Elez, Johanna C. Bendell, Dung T Le, Takayuki Yoshino, Ping Yang, Mohammed Zulfiqar Husain Farooqui, Patricia Marinello, Luis A. Diaz e apresentado na Oral Abstract Session da ASCO GI 2021, disponível em: https://meetings.asco.org/gi/abstracts-posters – colorectal cancer – 6.

O estudo randomizado KEYNOTE-177, fase III, avaliou a atividade antitumoral do pembrolizumabe versus quimioterapia, como primeira linha de tratamento em pacientes com câncer colorretal metastático (CCRm), que apresentavam instabilidade de microssatélite ou deficiência das enzimas de reparo do DNA. Os pacientes foram randomizados 1:1, sendo para uso do pembrolizumabe 200mg a cada 3 semanas por até 2 anos ou a escolha da quimioterapia pelo investigador, antes da randomização, com mFOLFOX6 ou FOLFIRI a cada 2 semanas, associado a bevacizumabe ou cetuximabe. O tratamento foi mantido até progressão de doença, toxicidade limitante, retirada do consentimento ou após 35 ciclos, para os pacientes que foram randomizados no grupo do pembrolizumabe. Os pacientes que foram randomizados para receber quimioterapia, que apresentassem progressão de doença até 35 ciclos, poderiam mudar para o braço do pembrolizumabe. Um total de 307 pacientes foram randomizados: 153 para pembrolizumabe e 154 para quimioterapia, sendo que a sobrevida livre de progressão do pembrolizumabe foi superior à quimioterapia, como primeira linha de tratamento no CCRm com instabilidade de microssatélites/ deficiência das enzimas de reparo do DNA. Os eventos adversos grau 3 foram menores nos pacientes que realizaram pembrolizumabe em relação aos que fizeram quimioterapia.

Randomized double-blind placebo-controlled phase 2 study of bemarituzumab combined with modified FOLFOX6 (mFOLFOX6) in first-line (1L) treatment of advanced gastric/ gastroesophageal junction adenocarcinoma (FIGHT)

O trabalho intitulado “Randomized double-blind placebo-controlled phase 2 study of bemarituzumab combined with modified FOLFOX6 (mFOLFOX6) in first-line (1L) treatment of advanced gastric/ gastroesophageal junction adenocarcinoma (FIGHT)”, de autoria de Zev A. Wainberg, Peter C. Enzinger, Yoon-Koo Kang, Kensei Yamaguchi, Shukui Qin, Keun-Wook Lee, Sang Cheul Oh, Jin Li, Haci Mehmet Turk, Alexandra Carolina Teixeira, Giovanni Gerardo Cardellino, Raquel Guardeño, Siddhartha Mitra, Yingsi Yang, Helen Collins, Daniel V.T. Catenacci e apresentado na Oral Abstract Session da ASCO GI 2021, disponível em: https://meetings.asco.org/gi/abstracts-posters – esophageal and gastric cancer – 160.

Foi apresentado os resultados do estudo de fase II com infigratinibe (BGJ398), um inibidor de tirosina quinase que se liga seletivamente ao receptor do fator de crescimento de fibroblastos (FGFR) 2, utilizado em pacientes com colangiocarcinoma avançado previamente tratados, que apresentam fusão ou rearranjo do FGFR2. As opções de tratamento para colangiocarcinoma após progressão na primeira linha à base de gemcitabina é limitada. Foram recrutados pacientes adultos com colangiocarcinoma avançado ou metastático, com progressão de pelo menos uma linha de tratamento sistêmico, receberam infigratinibe 125 mg por via oral, durante 21 dias, de um ciclo de 28 dias, até progressão de doença ou toxicidade limitante. Todos os participantes receberam profilaxia com sevelamer. São planejados aproximadamente 160 pacientes – 120/ 20/ 20 pacientes em coortes 1/ 2/ 3. Esta análise refere-se à coorte 1 – pacientes com rearranjo ou fusões gênicas FGFR2, que não receberam inibidor de FGFR anteriormente. Até 31 de março de 2020, foram incluídos 108 pacientes: 83 com fusões de FGFR2 que receberam infigratinibe. Os eventos adversos de tratamentos emergentes (EATEs) mais comuns de todos os graus foram: hiperfosfatemia (76,9%), distúrbios oculares (67,6%) (excluindo a retinopatia serosa central/ descolamento do epitélio pigmentar da retina – RSC/DEPR), estomatite (54,6%) e fadiga (39,8%). RSC/DEPR ocorreu em 16,7% dos pacientes, incluindo 1 evento G3 e 0 G4. Os outros EATEs comuns grau 3/4 foram: estomatite (14,8% – todos G3), hiponatremia (13% – todos G3) e hipofosfatemia (13% – 13 G3 e 1 G4). O infigratinibe está associado a uma promissora atividade anticâncer e um perfil de eventos adversos controláveis em pacientes com colangiocarcinoma refratário avançado com fusão ou rearranho do gene FGFR2. Estudo de fase III de infigratinibe versus gencitabina/cisplatina está em andamento.

Final results from a phase II study of infigratinib (BGJ398), an FGFR-selective tyrosine kinase inhibitor, in patients with previously treated advanced cholangiocarcinoma harboring an FGFR2 gene fusion or rearrangement

O trabalho intitulado Final results from a phase II study of infigratinib (BGJ398), an FGFR-selective tyrosine kinase inhibitor, in patients with previously treated advanced cholangiocarcinoma harboring an FGFR2 gene fusion or rearrangement, de autoria de Milind M. Javle, Sameek Roychowdhury, Robin Kate Kelley, Saeed Sadeghi, Teresa Macarulla, Dirk Thomas Waldschmidt, Lipika Goyal, Ivan Borbath, Anthony B. El-Khoueiry, Wei-Peng Yong, Philip Agop Philip, Michael Bitzer, Suebpong Tanasanvimon, Ai Li, Amit Pande, Stacie Peacock Shepherd, Susan Moran, Ghassan K. Abou-Alfa  e apresentado na Oral Abstract Session da ASCO GI 2021, disponível em: https://meetings.asco.org/gi/abstracts-postershepatobiliary cancer – 265.

Foi apresentado os resultados do estudo de fase II com infigratinibe (BGJ398), um inibidor de tirosina quinase que se liga seletivamente ao receptor do fator de crescimento de fibroblastos (FGFR) 2, utilizado em pacientes com colangiocarcinoma avançado previamente tratados, que apresentam fusão ou rearranjo do FGFR2. As opções de tratamento para colangiocarcinoma após progressão na primeira linha à base de gemcitabina é limitada. Foram recrutados pacientes adultos com colangiocarcinoma avançado ou metastático, com progressão de pelo menos uma linha de tratamento sistêmico, receberam infigratinibe 125 mg por via oral, durante 21 dias, de um ciclo de 28 dias, até progressão de doença ou toxicidade limitante. Todos os participantes receberam profilaxia com sevelamer. São planejados aproximadamente 160 pacientes – 120/ 20/ 20 pacientes em coortes 1/ 2/ 3. Esta análise refere-se à coorte 1 – pacientes com rearranjo ou fusões gênicas FGFR2, que não receberam inibidor de FGFR anteriormente. Até 31 de março de 2020, foram incluídos 108 pacientes: 83 com fusões de FGFR2 que receberam infigratinibe. Os eventos adversos de tratamentos emergentes (EATEs) mais comuns de todos os graus foram: hiperfosfatemia (76,9%), distúrbios oculares (67,6%) (excluindo a retinopatia serosa central/ descolamento do epitélio pigmentar da retina – RSC/DEPR), estomatite (54,6%) e fadiga (39,8%). RSC/DEPR ocorreu em 16,7% dos pacientes, incluindo 1 evento G3 e 0 G4. Os outros EATEs comuns grau 3/4 foram: estomatite (14,8% – todos G3), hiponatremia (13% – todos G3) e hipofosfatemia (13% – 13 G3 e 1 G4). O infigratinibe está associado a uma promissora atividade anticâncer e um perfil de eventos adversos controláveis em pacientes com colangiocarcinoma refratário avançado com fusão ou rearranho do gene FGFR2. Estudo de fase III de infigratinibe versus gencitabina/cisplatina está em andamento.

Alliance A021501: Preoperative mFOLFIRINOX or mFOLFIRINOX plus hypofractionated radiation therapy (RT) for borderline resectable (BR) adenocarcinoma of the pancreas

O trabalho intitulado Alliance A021501: Preoperative mFOLFIRINOX or mFOLFIRINOX plus hypofractionated radiation therapy (RT) for borderline resectable (BR) adenocarcinoma of the pancreas, de autoria de Matthew H. G. Katz, Qian Shi, Jeffrey P. Meyers, Joseph M. Herman,Michael Choung, Brian M. Wolpin, Syed Ahmad, Robert de Wilton Marsh, Lawrence Howard Schwartz, Spencer Behr, Wendy L. Frankel, Eric Andrew Collisson, James Lewis Leenstra, Terence Marques Williams, Gina M. Vaccaro, Alan P. Venook, Jeffrey A Meyerhardt, Eileen Mary O’Reilly e apresentado na Oral Abstract Session da ASCO GI 2021, disponível em: https://meetings.asco.org/gi/abstracts-posters – pancreatic cancer – 377.

O estudo ALLIANCE A021501, um ensaio clínico de fase II, avaliou no cenário neoadjuvante a associação de mFOLFIRINOX com ou sem radioterapia em pacientes ECOG PS 0-1, com adenocarcinoma ductal pancreático ressecável limítrofe. Foram randomizado para o braço A: 8 ciclos de mFOLFIRINOX neoadjuvante (oxaliplatina 85 mg/m2, irinotecano 180 mg/m2, leucovorina 400 mg/m2 e 5-fu infusional 1.400 mg/m2 ao longo de 46 horas) ou o braço B: 7 ciclos de mFOLFIRINOX seguido por radioterapia estereotáxica (SBRT, 33-40 Gy em 5 frações) ou radioterapia hipofracionada por imagem (HIGRT, 25 Gy em 5 frações). Os pacientes de ambos os braços, sem progressão de doença, foram submetidos a pancreatectomia, seguido de 4 ciclos de mFOLFOX6 adjuvante. Foram inscritos 126 pacientes nos braços A ou B. No braço A, um total de 70 pacientes (54 randomizados, 16 após o fechamento do braço B). No braço B 56 pacientes (fechado na análise interina, todos os pacientes randomizados antes do fechamento. O mFOLFIRINOX neoajuvante foi associado a uma sobrevida global favorável quando comparado a dados históricos em pacientes com adenocarcinoma ductal pancreático ressecável limítrofe neste estudo. Já o mFOLFIRINOX com radioterapia hipofracionada não melhorou a sobrevida global em comparação com dados históricos.

Fevereiro Laranja

Mês dedicado a conscientização e combate à Leucemia

Anita Previtalli Castro

Enfermeira especialista e consultora em Transplante de Medula Óssea, enfermeira do Programa Clínico de Terapia Celular, participante do Grupo de Práticas e Educação Baseadas em Evidência. Núcleo Onco-Hematologia ABRENFOH. São Paulo, SP.

Vanessa Maia Neves

Enfermeira especialista em Oncologia e MBA em Gestão de Saúde, mestranda em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da USP. Atualmente enfermeira do Programa Clínico de Terapia Celular e do Transplante de Medula Óssea do Hospital Israelita Albert Einstein. São Paulo, SP.

Sobrevida geral de brasileiros com leucemia mieloide aguda
utilizando escala de estratificação prognóstica

Artigo intitulado “Overall survival of Brazilian acute myeloid leukemia patients according to the European LeukemiaNet prognostic scoring system: a cross-sectional study.”, de autoria de Tarcila Santos Datoguia, Elvira Deolinda Rodrigues Pereira Velloso, Ricardo Helman, Juliane Garcez Musacchio, Marco Aurélio Salvino et al. e publicado no Med Oncol. 2018 Sep 5;35(11):141. doi: 10.1007/s12032-018-1179-3.

A leucemia mieloide aguda (LMA) está associada à uma alta morbidade e mortalidade. No Brasil a incidência é de 8 à 9 mil casos por ano segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA).

Alterações citogenéticas e moleculares no diagnóstico e idade do paciente com LMA são importantes fatores utilizados para estratificá-los em categorias de prognóstico. Em 2010 a European Leukemia Net (ELN) propôs uma revisão da classificação de prognóstico com base na presença ou ausência de aberrações citogenéticas e/ou moleculares, sendo classificados em quatro subgrupos com resultados distintos.

Os participantes do estudo faziam parte do projeto LMA Brasil do Hospital Israelita Albert Einstein em parceria com o Ministério da Saúde e outros centros médicos em diferentes estados do país.

Dos 65 pacientes, 3 pacientes foram excluídos pois tinham material insuficiente para análise, selecionados então 62 pacientes. Destes, 34 eram do sexo masculino e 28 do sexo feminino. A idade média era de 57 anos (com 38 pacientes mais jovens e 24 mais velhos que 65 anos).

De acordo com a estratificação prognóstica ELN, 13 pacientes tiveram um prognóstico favorável, 25 pacientes com prognóstico intermediário e 9 com risco desfavorável.

A terapia de indução foi citarabina e idarrubicina (3+7) em 54 pacientes, e/ou decitabina, azacitidina ou citarabina em baixas doses em 8 pacientes. A terapia de consolidação foi TMO alogênico em 13 pacientes (2 com prognóstico favorável, 7 para o intermediário e 4 para o grupo desfavorável). A sobrevida geral (SG) mediana de todos os pacientes foi de 12,4 meses.

A LMA é uma doença com alta malignidade e resultados heterogêneos. O sistema de estratificação que ELN propôs tem se mostrado útil para a classificação do paciente e decisões sobre o seu tratamento. No entanto, a utilidade deste sistema em países como o Brasil tem sido alvo de poucos estudos. Neste estudo, embora a SG diferiu entre cada grupo diagnóstico, ela não atingiu significância estatística. A possível razão para isso é o pequeno número de pacientes na análise e o acompanhamento relativamente curto.

Embora o estudo não tenha examinado as condições responsáveis pelo resultado inferior quando comparado à centros internacionais, é possível que as razões para essas discrepâncias estejam relacionadas a falta de infraestrutura dos hospitais públicos, o baixo número de pacientes encaminhados ao TMO, e o baixo índice de desenvolvimento humano de uma parcela dos pacientes.

O desafio no Brasil é focar no tratamento adequado aos pacientes com risco favorável que compreendem a maior SG (“curáveis”). Mesmo com limitações de atendimento, o TMO ainda é uma boa opção para estes pacientes e está associado a melhores resultados.

Conclui-se então que a pontuação ELN é uma valiosa ferramenta para estratificação prognóstica em pacientes com LMA tratados no Brasil. Porém, sua utilidade em nossa população é limitada quando comparada aos demais centros internacionais. Principalmente devido ao aumento da mortalidade entre os pacientes do grupo favorável.