Artigos Comentados

Tumores Gastrointestinais

Michelle Artioli

Enfermeira clínica especialista em Oncologia, Mestre em Ciências pela Fundação Antônio Prudente – AC Camargo Cancer Center, Doutoranda em Ciências pelo Instituto de Ensino e Pesquisa Hospital Sírio-Libanês. Coordenadora de Ensino no Instituo D’or de Pesquisa e Ensino de São Paulo/ SP. Diretora de Ensino e Pesquisa da ABRENFOH.

No período de 15 a 17 de janeiro de 2021 a American Society of Clinical Oncology realizou o Gastrointestinal Cancers Symposium 2021 no formato virtual. Os resumos de diversos estudos foram apresentados nas sessões orais e discutiremos abaixo quatro deles:

KEYNOTE-177: Phase III randomized study of pembrolizumab versus chemotherapy for microsatellite instability-high advanced colorectal cancer

O trabalho intitulado “KEYNOTE-177: Phase III randomized study of pembrolizumab versus chemotherapy for microsatellite instability-high advanced colorectal cancer”, de autoria de Kai-Keen Shiu, Thierry Andre, Tae Won Kim, Benny Vittrup Jensen, Lars Henrik Jensen, Cornelis J. A. Punt, Denis Michel Smith, Rocio Garcia-Carbonero, Manuel Benavides, Peter Gibbs, Christelle De La Fouchardiere, Fernando Rivera, Elena Elez, Johanna C. Bendell, Dung T Le, Takayuki Yoshino, Ping Yang, Mohammed Zulfiqar Husain Farooqui, Patricia Marinello, Luis A. Diaz e apresentado na Oral Abstract Session da ASCO GI 2021, disponível em: https://meetings.asco.org/gi/abstracts-posters – colorectal cancer – 6.

O estudo randomizado KEYNOTE-177, fase III, avaliou a atividade antitumoral do pembrolizumabe versus quimioterapia, como primeira linha de tratamento em pacientes com câncer colorretal metastático (CCRm), que apresentavam instabilidade de microssatélite ou deficiência das enzimas de reparo do DNA. Os pacientes foram randomizados 1:1, sendo para uso do pembrolizumabe 200mg a cada 3 semanas por até 2 anos ou a escolha da quimioterapia pelo investigador, antes da randomização, com mFOLFOX6 ou FOLFIRI a cada 2 semanas, associado a bevacizumabe ou cetuximabe. O tratamento foi mantido até progressão de doença, toxicidade limitante, retirada do consentimento ou após 35 ciclos, para os pacientes que foram randomizados no grupo do pembrolizumabe. Os pacientes que foram randomizados para receber quimioterapia, que apresentassem progressão de doença até 35 ciclos, poderiam mudar para o braço do pembrolizumabe. Um total de 307 pacientes foram randomizados: 153 para pembrolizumabe e 154 para quimioterapia, sendo que a sobrevida livre de progressão do pembrolizumabe foi superior à quimioterapia, como primeira linha de tratamento no CCRm com instabilidade de microssatélites/ deficiência das enzimas de reparo do DNA. Os eventos adversos grau 3 foram menores nos pacientes que realizaram pembrolizumabe em relação aos que fizeram quimioterapia.

Randomized double-blind placebo-controlled phase 2 study of bemarituzumab combined with modified FOLFOX6 (mFOLFOX6) in first-line (1L) treatment of advanced gastric/ gastroesophageal junction adenocarcinoma (FIGHT)

O trabalho intitulado “Randomized double-blind placebo-controlled phase 2 study of bemarituzumab combined with modified FOLFOX6 (mFOLFOX6) in first-line (1L) treatment of advanced gastric/ gastroesophageal junction adenocarcinoma (FIGHT)”, de autoria de Zev A. Wainberg, Peter C. Enzinger, Yoon-Koo Kang, Kensei Yamaguchi, Shukui Qin, Keun-Wook Lee, Sang Cheul Oh, Jin Li, Haci Mehmet Turk, Alexandra Carolina Teixeira, Giovanni Gerardo Cardellino, Raquel Guardeño, Siddhartha Mitra, Yingsi Yang, Helen Collins, Daniel V.T. Catenacci e apresentado na Oral Abstract Session da ASCO GI 2021, disponível em: https://meetings.asco.org/gi/abstracts-posters – esophageal and gastric cancer – 160.

Foi apresentado os resultados do estudo de fase II com infigratinibe (BGJ398), um inibidor de tirosina quinase que se liga seletivamente ao receptor do fator de crescimento de fibroblastos (FGFR) 2, utilizado em pacientes com colangiocarcinoma avançado previamente tratados, que apresentam fusão ou rearranjo do FGFR2. As opções de tratamento para colangiocarcinoma após progressão na primeira linha à base de gemcitabina é limitada. Foram recrutados pacientes adultos com colangiocarcinoma avançado ou metastático, com progressão de pelo menos uma linha de tratamento sistêmico, receberam infigratinibe 125 mg por via oral, durante 21 dias, de um ciclo de 28 dias, até progressão de doença ou toxicidade limitante. Todos os participantes receberam profilaxia com sevelamer. São planejados aproximadamente 160 pacientes – 120/ 20/ 20 pacientes em coortes 1/ 2/ 3. Esta análise refere-se à coorte 1 – pacientes com rearranjo ou fusões gênicas FGFR2, que não receberam inibidor de FGFR anteriormente. Até 31 de março de 2020, foram incluídos 108 pacientes: 83 com fusões de FGFR2 que receberam infigratinibe. Os eventos adversos de tratamentos emergentes (EATEs) mais comuns de todos os graus foram: hiperfosfatemia (76,9%), distúrbios oculares (67,6%) (excluindo a retinopatia serosa central/ descolamento do epitélio pigmentar da retina – RSC/DEPR), estomatite (54,6%) e fadiga (39,8%). RSC/DEPR ocorreu em 16,7% dos pacientes, incluindo 1 evento G3 e 0 G4. Os outros EATEs comuns grau 3/4 foram: estomatite (14,8% – todos G3), hiponatremia (13% – todos G3) e hipofosfatemia (13% – 13 G3 e 1 G4). O infigratinibe está associado a uma promissora atividade anticâncer e um perfil de eventos adversos controláveis em pacientes com colangiocarcinoma refratário avançado com fusão ou rearranho do gene FGFR2. Estudo de fase III de infigratinibe versus gencitabina/cisplatina está em andamento.

Final results from a phase II study of infigratinib (BGJ398), an FGFR-selective tyrosine kinase inhibitor, in patients with previously treated advanced cholangiocarcinoma harboring an FGFR2 gene fusion or rearrangement

O trabalho intitulado Final results from a phase II study of infigratinib (BGJ398), an FGFR-selective tyrosine kinase inhibitor, in patients with previously treated advanced cholangiocarcinoma harboring an FGFR2 gene fusion or rearrangement, de autoria de Milind M. Javle, Sameek Roychowdhury, Robin Kate Kelley, Saeed Sadeghi, Teresa Macarulla, Dirk Thomas Waldschmidt, Lipika Goyal, Ivan Borbath, Anthony B. El-Khoueiry, Wei-Peng Yong, Philip Agop Philip, Michael Bitzer, Suebpong Tanasanvimon, Ai Li, Amit Pande, Stacie Peacock Shepherd, Susan Moran, Ghassan K. Abou-Alfa  e apresentado na Oral Abstract Session da ASCO GI 2021, disponível em: https://meetings.asco.org/gi/abstracts-postershepatobiliary cancer – 265.

Foi apresentado os resultados do estudo de fase II com infigratinibe (BGJ398), um inibidor de tirosina quinase que se liga seletivamente ao receptor do fator de crescimento de fibroblastos (FGFR) 2, utilizado em pacientes com colangiocarcinoma avançado previamente tratados, que apresentam fusão ou rearranjo do FGFR2. As opções de tratamento para colangiocarcinoma após progressão na primeira linha à base de gemcitabina é limitada. Foram recrutados pacientes adultos com colangiocarcinoma avançado ou metastático, com progressão de pelo menos uma linha de tratamento sistêmico, receberam infigratinibe 125 mg por via oral, durante 21 dias, de um ciclo de 28 dias, até progressão de doença ou toxicidade limitante. Todos os participantes receberam profilaxia com sevelamer. São planejados aproximadamente 160 pacientes – 120/ 20/ 20 pacientes em coortes 1/ 2/ 3. Esta análise refere-se à coorte 1 – pacientes com rearranjo ou fusões gênicas FGFR2, que não receberam inibidor de FGFR anteriormente. Até 31 de março de 2020, foram incluídos 108 pacientes: 83 com fusões de FGFR2 que receberam infigratinibe. Os eventos adversos de tratamentos emergentes (EATEs) mais comuns de todos os graus foram: hiperfosfatemia (76,9%), distúrbios oculares (67,6%) (excluindo a retinopatia serosa central/ descolamento do epitélio pigmentar da retina – RSC/DEPR), estomatite (54,6%) e fadiga (39,8%). RSC/DEPR ocorreu em 16,7% dos pacientes, incluindo 1 evento G3 e 0 G4. Os outros EATEs comuns grau 3/4 foram: estomatite (14,8% – todos G3), hiponatremia (13% – todos G3) e hipofosfatemia (13% – 13 G3 e 1 G4). O infigratinibe está associado a uma promissora atividade anticâncer e um perfil de eventos adversos controláveis em pacientes com colangiocarcinoma refratário avançado com fusão ou rearranho do gene FGFR2. Estudo de fase III de infigratinibe versus gencitabina/cisplatina está em andamento.

Alliance A021501: Preoperative mFOLFIRINOX or mFOLFIRINOX plus hypofractionated radiation therapy (RT) for borderline resectable (BR) adenocarcinoma of the pancreas

O trabalho intitulado Alliance A021501: Preoperative mFOLFIRINOX or mFOLFIRINOX plus hypofractionated radiation therapy (RT) for borderline resectable (BR) adenocarcinoma of the pancreas, de autoria de Matthew H. G. Katz, Qian Shi, Jeffrey P. Meyers, Joseph M. Herman,Michael Choung, Brian M. Wolpin, Syed Ahmad, Robert de Wilton Marsh, Lawrence Howard Schwartz, Spencer Behr, Wendy L. Frankel, Eric Andrew Collisson, James Lewis Leenstra, Terence Marques Williams, Gina M. Vaccaro, Alan P. Venook, Jeffrey A Meyerhardt, Eileen Mary O’Reilly e apresentado na Oral Abstract Session da ASCO GI 2021, disponível em: https://meetings.asco.org/gi/abstracts-posters – pancreatic cancer – 377.

O estudo ALLIANCE A021501, um ensaio clínico de fase II, avaliou no cenário neoadjuvante a associação de mFOLFIRINOX com ou sem radioterapia em pacientes ECOG PS 0-1, com adenocarcinoma ductal pancreático ressecável limítrofe. Foram randomizado para o braço A: 8 ciclos de mFOLFIRINOX neoadjuvante (oxaliplatina 85 mg/m2, irinotecano 180 mg/m2, leucovorina 400 mg/m2 e 5-fu infusional 1.400 mg/m2 ao longo de 46 horas) ou o braço B: 7 ciclos de mFOLFIRINOX seguido por radioterapia estereotáxica (SBRT, 33-40 Gy em 5 frações) ou radioterapia hipofracionada por imagem (HIGRT, 25 Gy em 5 frações). Os pacientes de ambos os braços, sem progressão de doença, foram submetidos a pancreatectomia, seguido de 4 ciclos de mFOLFOX6 adjuvante. Foram inscritos 126 pacientes nos braços A ou B. No braço A, um total de 70 pacientes (54 randomizados, 16 após o fechamento do braço B). No braço B 56 pacientes (fechado na análise interina, todos os pacientes randomizados antes do fechamento. O mFOLFIRINOX neoajuvante foi associado a uma sobrevida global favorável quando comparado a dados históricos em pacientes com adenocarcinoma ductal pancreático ressecável limítrofe neste estudo. Já o mFOLFIRINOX com radioterapia hipofracionada não melhorou a sobrevida global em comparação com dados históricos.

Fevereiro Laranja

Mês dedicado a conscientização e combate à Leucemia

Anita Previtalli Castro

Enfermeira especialista e consultora em Transplante de Medula Óssea, enfermeira do Programa Clínico de Terapia Celular, participante do Grupo de Práticas e Educação Baseadas em Evidência. Núcleo Onco-Hematologia ABRENFOH. São Paulo, SP.

Vanessa Maia Neves

Enfermeira especialista em Oncologia e MBA em Gestão de Saúde, mestranda em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da USP. Atualmente enfermeira do Programa Clínico de Terapia Celular e do Transplante de Medula Óssea do Hospital Israelita Albert Einstein. São Paulo, SP.

Sobrevida geral de brasileiros com leucemia mieloide aguda
utilizando escala de estratificação prognóstica

Artigo intitulado “Overall survival of Brazilian acute myeloid leukemia patients according to the European LeukemiaNet prognostic scoring system: a cross-sectional study.”, de autoria de Tarcila Santos Datoguia, Elvira Deolinda Rodrigues Pereira Velloso, Ricardo Helman, Juliane Garcez Musacchio, Marco Aurélio Salvino et al. e publicado no Med Oncol. 2018 Sep 5;35(11):141. doi: 10.1007/s12032-018-1179-3.

A leucemia mieloide aguda (LMA) está associada à uma alta morbidade e mortalidade. No Brasil a incidência é de 8 à 9 mil casos por ano segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA).

Alterações citogenéticas e moleculares no diagnóstico e idade do paciente com LMA são importantes fatores utilizados para estratificá-los em categorias de prognóstico. Em 2010 a European Leukemia Net (ELN) propôs uma revisão da classificação de prognóstico com base na presença ou ausência de aberrações citogenéticas e/ou moleculares, sendo classificados em quatro subgrupos com resultados distintos.

Os participantes do estudo faziam parte do projeto LMA Brasil do Hospital Israelita Albert Einstein em parceria com o Ministério da Saúde e outros centros médicos em diferentes estados do país.

Dos 65 pacientes, 3 pacientes foram excluídos pois tinham material insuficiente para análise, selecionados então 62 pacientes. Destes, 34 eram do sexo masculino e 28 do sexo feminino. A idade média era de 57 anos (com 38 pacientes mais jovens e 24 mais velhos que 65 anos).

De acordo com a estratificação prognóstica ELN, 13 pacientes tiveram um prognóstico favorável, 25 pacientes com prognóstico intermediário e 9 com risco desfavorável.

A terapia de indução foi citarabina e idarrubicina (3+7) em 54 pacientes, e/ou decitabina, azacitidina ou citarabina em baixas doses em 8 pacientes. A terapia de consolidação foi TMO alogênico em 13 pacientes (2 com prognóstico favorável, 7 para o intermediário e 4 para o grupo desfavorável). A sobrevida geral (SG) mediana de todos os pacientes foi de 12,4 meses.

A LMA é uma doença com alta malignidade e resultados heterogêneos. O sistema de estratificação que ELN propôs tem se mostrado útil para a classificação do paciente e decisões sobre o seu tratamento. No entanto, a utilidade deste sistema em países como o Brasil tem sido alvo de poucos estudos. Neste estudo, embora a SG diferiu entre cada grupo diagnóstico, ela não atingiu significância estatística. A possível razão para isso é o pequeno número de pacientes na análise e o acompanhamento relativamente curto.

Embora o estudo não tenha examinado as condições responsáveis pelo resultado inferior quando comparado à centros internacionais, é possível que as razões para essas discrepâncias estejam relacionadas a falta de infraestrutura dos hospitais públicos, o baixo número de pacientes encaminhados ao TMO, e o baixo índice de desenvolvimento humano de uma parcela dos pacientes.

O desafio no Brasil é focar no tratamento adequado aos pacientes com risco favorável que compreendem a maior SG (“curáveis”). Mesmo com limitações de atendimento, o TMO ainda é uma boa opção para estes pacientes e está associado a melhores resultados.

Conclui-se então que a pontuação ELN é uma valiosa ferramenta para estratificação prognóstica em pacientes com LMA tratados no Brasil. Porém, sua utilidade em nossa população é limitada quando comparada aos demais centros internacionais. Principalmente devido ao aumento da mortalidade entre os pacientes do grupo favorável.